FORMULIR PENDAFTARAN

CALON RELAWAN MER-C YOGYAKARTA

 

Silakan memasukkan data diri Anda jika ingin mendaftarkan diri sebagai relawan MER-C.

Anda ingin mendaftarkan diri sebagai:

         

Silakan memasukkan identitas diri di sini:

Nama lengkap
Tempat/tanggal lahir
Agama
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Status   Jumlah tanggungan*   

 

Keahlian medis         teknik
farmasi public relation
psikologi komputer/sistem informasi
akuntansi manajemen
lain-lain          

 

Menguasai bahasa Arab              Jawa            Inggris
bhs negara lain bhs daerah lain

 

Alat transportasi mobil              motor          sepeda
Alamat di Jogja
Telepon
Email
   
Alamat asal
Nama Ayah
Nama Ibu
No. Telepon rumah
   

Riwayat pendidikan

 

SD   

SLTP

SLTA 

Lain-lain  

   

Pengalaman organisasi (isilah nama organisasi, tahun, dan jabatan)

     

Motivasi ingin menjadi relawan MER-C:

        


Medical Emergency Rescue-Committee Jogjakarta.
All rights reserved. Copyright 2005
Revisi: 22 Jan 2006